15/01/2016 17:25
Uma das mudanças é a implantação, por parte das operadoras, de unidade de atendimento presencial
Por: Agência Brasil
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou nesta
sexta-feira (15) novas regras de atendimento prestado por operadoras de
planos de saúde nas solicitações de procedimentos e serviços de
cobertura assistencial. As medidas, definidas pela Resolução Normativa
395, entram em vigor no dia 15 de maio. A multa em casos de
descumprimento da norma varia de R$ 30 mil a R$ 100 mil.
Uma das principais mudanças é a implantação, por parte das
operadoras, de unidade de atendimento presencial, em horário comercial
durante os dias úteis nas capitais ou regiões de maior atuação dos
planos. Ficam isentas as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente
odontológicas, as filantrópicas e as de autogestão.
As empresas de grande porte também terão que oferecer atendimento
telefônico durante 24 horas, sete dias por semana, enquanto as de médio e
pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e as filantrópicas
deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos
dias úteis.
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Além disso, as operadoras, quando demandadas, devem prestar
imediatamente informações e orientações sobre o procedimento ou serviço
assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no rol da
ANS ou no contrato.
PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS:
A resolução exige ainda que, sempre que houver solicitação de
procedimento ou serviço, independentemente do canal pelo qual seja
feita, deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento
ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva
cobertura assistencial. Nos casos em que não for possível fornecer
resposta imediata à solicitação, as operadoras terão prazo de até cinco
dias úteis para responder diretamente aos beneficiários. Se a resposta
apresentada negar a realização de procedimentos ou serviços, devem ser
informados detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o
justifique.
Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de
atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta das
operadoras é de até dez dias úteis. Já para procedimentos de urgência e
emergência, a resposta deve ser imediata.
O consumidor também poderá pedir o envio das informações por escrito
em até 24 horas e requerer a reanálise da solicitação, que será avaliada
pela Ouvidoria da empresa. “Se a empresa dificultar ou tentar impedir
essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras
sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura
assistencial”, informou a ANS.
ARQUIVAMENTO:
O texto prevê ainda que as operadoras deverão arquivar, pelo prazo de
90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do
atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de
atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro. O
beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam
encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de
24 horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos registros de
seus atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido.
“Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução
normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a
infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora
também estará sujeita a multa – neste caso, os valores vão de R$ 80 mil a
R$ 100 mil”